'Methiant gofal meddygol sylfaenol' cyn marwolaeth babi

Bu farw babi pedwar diwrnod oed yn dilyn "methiant difrifol i ddarparu gofal meddygol sylfaenol" cyn ac yn ystod ei genedigaeth, yn ôl cwest.

Fe fethodd bydwragedd â sylwi ar rybuddion bod achos Etta Lili Stockwell-Parry yn un risg uchel, clywodd y gwrandawiad yng Nghaernarfon.

Yn ystod ei genedigaeth yn Ysbyty Gwynedd ym Mangor ym mis Gorffennaf 2023 fe ddioddefodd y babi o ddiffyg ocsigen.

Disgrifiodd y crwner yr achos fel "un o'r achosion mwyaf gofidus" y bu'n rhaid iddi ddelio ag ef erioed, a dywedodd fod esgeulustod gan y bwrdd iechyd wedi cyfrannu at y farwolaeth.

Dywedodd Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr eu bod yn cydymdeimlo â'r teulu "yn dilyn marwolaeth drasig Etta", a'u bod wedi cyflwyno newidiadau ers y digwyddiad.

Clywodd y gwrandawiad a barodd ddeuddydd fod bydwragedd, ar sawl achlysur, wedi methu â sylwi bod twf Etta wedi arafu cyn iddi gael ei geni.

Dywedodd y crwner petaen nhw wedi sylweddoli, a thynnu sylw at yr achos fel un "risg uchel", yna byddai'n debygol y byddai wedi goroesi.

Pan gafodd Etta ei geni, dywedodd ei mam, Laura Stockwell-Parry wrth y cwest mewn datganiad ei bod "yn llwyd, yn llipa ac yn ddifywyd".

"Roeddwn i'n teimlo'n gwbl anobeithiol a doedd gen i ddim syniad beth oedd yn digwydd."

Pan aeth hi a'i gŵr Tristan i weld eu plentyn cyntaf "roedd ein merch fach hardd ar beiriant anadlu gyda llawer o diwbiau".

Dywedodd meddygon wrth y rhieni ei bod yn cael ffitiau, ac y byddai'n cael ei throsglwyddo i uned arbenigol yn Ysbyty Arrowe Park yng Nghilgwri.

Fe ddirywiodd cyflwr Etta, a doedd dim modd rheoli'r ffitiau, clywodd y cwest.

"Roedden ni'n gwybod na fyddai hi'n gallu goroesi," meddai Mrs Stockwell-Parry.

Cafodd penderfyniad ei wneud i roi'r gorau i driniaeth.

"Bu farw yn heddychlon yn fy mreichiau," ychwanegodd.

Cadarnhaodd archwiliad post-mortem fod y babi wedi dioddef o ddiffyg ocsigen, a arweiniodd at anafiadau i'r ymennydd.

Fe glywodd y cwest bod mesuriadau twf y babi wedi sefydlogi pan gyrhaeddodd ddiwedd y cyfnod beichiogrwydd disgwyliedig.

Mae hynny'n awgrymu bod y babi wedi stopio tyfu, cyflwr sy'n cael ei adnabod fel cyfyngiad ar dyfiant ffoetws.

Dywedodd y fydwraig gymunedol Kiera Fitzgerald, a oedd yn gofalu am Mrs Stockwell-Parry gartref, ei bod wedi methu â chydnabod yr arwyddion.

"Mae'n wir ddrwg gen i, fe wnes i gamfarnu hynny," meddai wrth y cwest.

Dywedodd y dylai'r fam fod wedi cael ei chyfeirio am sgan ar y babi.

Yn lle hynny, fe wnaed trefniadau iddi fynd i'r ysbyty i gael triniaeth fyddai'n ysgogi genedigaeth (induction).

Roedd y driniaeth am gael ei chynnal mewn uned dan arweiniad bydwragedd yn hytrach na ward dan arweiniad meddygon ar gyfer beichiogrwydd risg uchel.

Clywodd y cwest na sylweddolodd o leiaf dwy fydwraig arall ar broblemau pan gafodd Mrs Stockwell-Parry ei derbyn i'r uned famolaeth.

Dywedodd y fydwraig Catrin Roberts pe bai wedi sylwi ar y siartiau y byddai wedi delio â'r sefyllfa'n wahanol.

Clywodd y cwest, ar ôl cyfnod hir yn yr uned famolaeth heb roi genedigaeth, bod penderfyniad wedi'i wneud i symud Mrs Stockwell-Parry i'r ward esgor, a dyna ble cafodd y babi ei geni.

Daeth i'r amlwg bod gwallau wedi'u gwneud yn y ward honno hefyd wrth fonitro curiad calon y plentyn cyn ei geni, gyda churiad y fam yn cael ei gofnodi yn hytrach na'r babi.

Dywedodd y crwner Kate Robertson: "Dyma un o'r achosion mwyaf gofidus dwi erioed wedi gorfod delio ag ef - dwi'n gallu deall y boen y mae'n rhaid bod chi'n ei deimlo."

Dywedodd y byddai'n ysgrifennu at Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr i fynegi ei phryderon.

"Nid oes digon o wybodaeth wedi'i rannu, ac nid wyf yn fodlon y bydd holl ganfyddiadau'r ymchwiliad yn cael eu dosbarthu i'r staff", ychwanegodd.

Dywedodd Angela Wood, cyfarwyddwr gweithredol gwasanaethau nyrsio a bydwreigiaeth ym Mwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr: "Hoffem estyn ein cydymdeimlad dwysaf i Mr a Mrs Stockwell-Parry yn dilyn marwolaeth drasig Etta.

"Rydym yn cydnabod yr effaith ddwys y mae hyn wedi'i gael ar y teulu, ac mae'n wir ddrwg gennym am eu poen a'u colled.

"Ers y digwyddiad trasig hwn ym mis Gorffennaf 2023, rydym wedi cynnal adolygiad trylwyr o'r gofal a ddarparwyd ac wedi cymryd camau sylweddol i sicrhau bod y materion a nodwyd wedi cael sylw.

"Rydym wedi ymrwymo i ddysgu o hyn ac wedi cyflwyno nifer o fesurau i gryfhau ein hyfforddiant a'n goruchwyliaeth glinigol er mwyn sicrhau'r gofal mwyaf diogel posibl i famau a babanod.

"Rydym am roi sicrwydd i famau beichiog a theuluoedd yn ein gofal mai digwyddiad ynysig oedd hwn.

"Darparu gofal diogel, tosturiol yw ein blaenoriaeth uchaf, ac rydym yn parhau i fod yn ymrwymedig i gynnal y safonau gofal uchaf ar draws ein gwasanaethau mamolaeth."